基层患者可享受更高比例报销，湖南推行基层门诊统筹综合改革

为提升基层医疗服务能力，减轻群众就医负担，近日，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会联合印发《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（以下简称《通知》），在全省范围内开展基层门诊统筹综合改革试点。

本次改革聚焦“小病不出村、报销更便捷”，通过优化医保支付方式、强化家庭医生签约服务、提升基层医疗机构能力，让参保群众在家门口就能享受更优质、更实惠的医疗保障。

推行基层门诊统筹综合改革

近年来，湖南省城乡居民医保门诊统筹政策不断完善，但运行情况显示，基金支出占比偏低，群众实际报销比例不高。2023年、2024年，全省城乡居民医保普通门诊统筹基金支出仅占当年基金总额的3.93%和4.32%，远低于10%的筹资上限。同时，基层医疗机构服务能力不足，部分乡镇卫生院、村卫生室仍以公共卫生服务为主，诊疗水平有限，群众对基层医疗机构的信任度不高。

湖南省决定在试点地区推行基层门诊统筹综合改革，整合医保基金和基本公共卫生服务资金，形成“资金包”“政策包”“服务包”，通过家庭医生签约服务，让群众看病更省心、更省钱。并通过一系列政策助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，完善“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系。

基层患者可享受更高比例报销

《通知》明确，参保居民在签约的基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、村卫生室）就诊时，普通门诊医疗费用报销比例为70%，高血压、糖尿病等特定慢性病用药报销比例达90%，且不设起付线。长沙地区年度支付限额为560元，其他市州为420元。

改革提供“基础服务包”“增值服务包”和“个性化服务包”。基础服务包包括健康档案管理、预约诊疗等；增值服务包涵盖慢病管理、老年人健康体检、儿童预防接种等；个性化服务包则针对特殊需求，如上门巡诊、康复护理等，参保人可自愿选择。试点地区参保群众不仅能在基层医疗机构享受更高比例的报销，还能通过家庭医生获得健康管理、慢病随访等增值服务，真正实现“小病不出村”。

改革后，签约居民的普通门诊费用由按项目付费改为按人头付费，医保部门按月向基层医疗机构预付费用，年底根据按人头付费总额及医疗机构实际提供服务情况，衡量医疗机构基金使用效率，对基金使用率在合理区间的，给予结余奖励，促进医疗机构重视健康服务，同时避免医疗服务不足。

此次改革自2025年7月1日起实施，各试点地区将根据运行情况动态调整政策。湖南省医保、卫生健康部门将利用大数据分析等手段，加强对签约履约、医疗行为、药品使用的监管，严查虚假签约、冒名就医等违规行为，确保医保基金合理使用。同时将加强对改革成效的监测评估，及时总结经验，待条件成熟后逐步向全省推广，让更多群众享受到医保改革红利。